I. Introdução
A Medicina Baseada em Evidências (MBE) é um fenômeno relativamente recente. O termo em si só foi cunhado em 1991. Começou com a melhor das intenções: dar aos médicos da linha de frente as ferramentas da epidemiologia clínica para tomar decisões baseadas na ciência que melhorariam os resultados dos pacientes. Mas, nas últimas três décadas, a MBE foi sequestrada pela indústria farmacêutica para servir aos interesses dos acionistas em vez dos pacientes.
Hoje, a MBE dá preferência a epistemologias que favorecem interesses corporativos, ao mesmo tempo em que instrui os médicos a ignorar outras formas válidas de conhecimento e sua própria experiência profissional. Essa mudança desempodera os médicos e reduz os pacientes a objetos, ao mesmo tempo em que concentra o poder nas mãos das empresas farmacêuticas. A MBE também deixa os médicos mal equipados para responder à epidemia de autismo e incapazes de produzir as mudanças de paradigma necessárias para enfrentar esta crise.
Neste artigo eu irei:
- fornecer um breve histórico da MBE;
- explicar como funcionam as hierarquias de evidências;
- explorar dez críticas gerais e técnicas à MBE e hierarquias de evidências;
- examinar as hierarquias de evidências da Associação Médica Americana de 2002, 2008 e 2015;
- destacar a aquisição corporativa da EBM; e
- explorar as implicações dessas dinâmicas para a epidemia de autismo.
II. História da Medicina Baseada em Evidências
A medicina enfrenta os mesmos desafios que qualquer outro ramo do conhecimento — decidir o que é “verdadeiro” (ou pelo menos “menos errado”). Desde seu surgimento em 1992, a MBE tornou-se o paradigma dominante na filosofia da medicina nos Estados Unidos e seu impacto é sentido em todo o mundo (Upshur, 2003 e 2005; Reilly, 2004; Berwick, 2005; Ioannidis, 2016). Por meio do uso de hierarquias de evidências, a MBE privilegia algumas formas de evidência em detrimento de outras.
Hanemaayer (2016) fornece uma genealogia útil da MBE. A epidemiologia — “o ramo da ciência médica que lida com a incidência, distribuição e controle de doenças em uma população” — é um campo reconhecido há centenas de anos. Mas a epidemiologia clínica, definida como “a aplicação de princípios e métodos epidemiológicos a problemas encontrados na medicina clínica” surgiu pela primeira vez na década de 1960 (Fletcher, Fletcher e Wagner, 1982). Feinstein (1967) é creditado como o catalisador para o surgimento e crescimento desta nova disciplina. Feinstein, em seu livro Clinical Judgment (1967) escreveu: “Hoje, clínicos honestos e dedicados discordam sobre o tratamento para quase todas as doenças, do resfriado comum ao câncer metastático. Nossos experimentos em tratamento eram aceitáveis pelos padrões da comunidade, mas não eram reproduzíveis pelos padrões da ciência.” Então Feinstein propôs um método para aplicar critérios científicos a julgamentos clínicos em situações clínicas.
De acordo com Hanemaayer (2016), na mesma época, David Sackett liderava o primeiro departamento de epidemiologia clínica na Universidade McMaster, no Canadá. Sackett foi influenciado por Feinstein e treinou uma geração inteira de futuros médicos em epidemiologia clínica. Na década de 1970, Archibald Cochrane expandiu o uso de ensaios clínicos randomizados para uma gama mais ampla de tratamentos médicos. Em 1980, a Fundação Rockefeller financiou a Rede Internacional de Epidemiologia Clínica (INCLEN), que levou os métodos e a filosofia da epidemiologia clínica para o mundo todo. Os esforços da INCLEN receberiam mais tarde o apoio da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional, da Organização Mundial da Saúde e do Centro Internacional de Pesquisa para o Desenvolvimento.
Vários termos têm sido usados para descrever os métodos de epidemiologia clínica. Eddy (1990) usou o termo “baseado em evidências”. Mais ou menos na mesma época, o coordenador de residência na Universidade McMaster, Dr. Gordon Guyatt, referia-se a essa disciplina crescente como “medicina científica”, mas aparentemente esse termo nunca pegou entre os residentes (Sur e Dahm, 2011). Eventualmente, Guyatt decidiu pelo termo “medicina baseada em evidências” em um artigo em 1991 (Sur e Dahm, 2011).
Um Grupo de Trabalho de Medicina Baseada em Evidências (EBMWG) foi formado, composto por 32 membros do corpo docente da medicina, principalmente da Universidade McMaster, mas também de universidades dos Estados Unidos. Em 1992 , o EBMWG fincou uma bandeira para sua abordagem particular à filosofia da medicina com um artigo no JAMA intitulado “Medicina Baseada em Evidências: Uma Nova Abordagem para o Ensino da Prática da Medicina”. O artigo se parece menos com um artigo de periódico científico tradicional e mais com um manifesto político. No primeiro parágrafo, eles anunciaram sua intenção de suplantar as práticas tradicionais dos médicos com os métodos e resultados da epidemiologia clínica.
Um NOVO paradigma para a prática médica está emergindo. A medicina baseada em evidências minimiza a intuição, a experiência clínica assistemática e o raciocínio fisiopatológico como bases suficientes para a tomada de decisões clínicas e enfatiza o exame de evidências da pesquisa clínica. A medicina baseada em evidências exige novas habilidades do médico, incluindo a busca eficiente de literatura e a aplicação de regras formais de evidência na avaliação da literatura clínica (EBMWG, 1992).
O artigo consiste principalmente em recomendações para consultar a literatura epidemiológica seguindo “certas regras de evidência” que não são definidas antes de tomar qualquer decisão clínica (EBMWG, 1992). Os autores também fornecem um formulário de avaliação para “avaliação mais rigorosa dos médicos assistentes” com base em quão consistentemente eles “fundamentaram decisões” consultando a literatura médica (EBMWG, 1992). Mas o ponto importante não eram as etapas em si, mas quem tinha a autoridade final de tomada de decisão dentro da profissão médica. O artigo do EBMWG (1992) foi um anúncio de que, doravante, a epidemiologia clínica estava no topo da pirâmide de autoridade (o que resta a ser explicado é por que os médicos entraram na linha). Nos dez anos seguintes, o EBMWG publicou vinte e cinco artigos sobre EBM no JAMA (Daly, 2005).
Muitos questionaram o tom e a abordagem da vanguarda inicial do EBMWG (ver: Upshur, 2005; Goldenberg, 2005; e Stegenga, 2011 e 2014). Mas o artigo, juntamente com a ampla organização dentro da comunidade médica, surtiu o efeito desejado. O EBMWG (1992) já foi citado mais de 6.900 vezes e o EBM tornou-se hegemônico em toda a medicina — remodelando completamente as práticas de médicos, clínicas, escolas médicas, hospitais e governos.
Em 1994, Sackett deixou a Universidade McMaster para fundar o Centro de Medicina Baseada em Evidências na Universidade de Oxford, que rapidamente se tornou uma força dominante no movimento da MBE (Hanemaayer, 2016). Sackett et al. (1997) sistematizaram a MBE para incluir as cinco etapas a seguir:
- Formule uma pergunta que possa ser respondida;
- Rastreie as melhores evidências de resultados disponíveis;
- Avalie criticamente as evidências (ou seja, descubra o quão boas elas são);
- Aplicar as evidências (integrar os resultados com a experiência clínica e os valores do paciente); e
- Avalie a eficácia e a eficiência do processo (para melhorar na próxima vez).
Até aqui tudo bem, mas o diabo está sempre nos detalhes.
III. Hierarquias de Evidências
À primeira vista, a MBE parece direta e útil. Problemas aparecem quando se tenta operacionalizá-la. No cerne da medicina baseada em evidências estão as hierarquias de evidências (Stegenga, 2014). Hierarquias de evidências, como o nome sugere, são classificações categóricas que dão preferência a algumas formas de conhecimento em detrimento de outras. Rawlins (2008) descobriu que 60 hierarquias de evidências diferentes foram desenvolvidas até 2006. Algumas das hierarquias de evidências mais conhecidas incluem o Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM), a Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) e a Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) (Stegenga, 2014).
Para os propósitos desta discussão inicial, vou me concentrar no Oxford CEBM porque foi o primeiro em uso generalizado e é representativo do campo mais amplo (Stegenga, 2014).
*A definição do CEBM de “revisões sistemáticas” às vezes inclui meta-análise.
Fonte: Stegenga (2014). Disponível no Centro de Medicina Baseada em Evidências (2009).
Em teoria, a MBE e as hierarquias de evidências podem ser duas coisas distintas. Na prática, as hierarquias de evidências são a forma como se “avalia criticamente as evidências” — Etapa 3 em Sackett et al. 1997, descrita acima (Stegenga, 2014).
IV. Dez críticas gerais e técnicas à medicina baseada em evidências e às hierarquias de evidências
Nesta seção, analisarei dez críticas gerais e técnicas à MBE. Os argumentos são os seguintes:
- A MBE se tornou hegemônica de maneiras que afastam outras formas válidas de conhecimento;
- As hierarquias de evidências não apenas classificam os dados, elas legitimam algumas formas de dados e invalidam outras formas de dados;
- As meta-análises e revisões sistemáticas de ECRs estão repletas de problemas epistêmicos;
- A maioria dos ECRs são projetados para identificar benefícios, mas não são a ferramenta adequada para identificar danos;
- Os ECR são concebidos para abordar o viés de seleção, mas outras formas de viés permanecem;
- Relatos de casos e estudos observacionais são frequentemente tão precisos quanto os ECRs;
- A MBE não se baseia em evidências de que melhora os resultados de saúde;
- A MBE e as hierarquias de evidências refletem tendências autoritárias na medicina;
- As hierarquias de evidências remodelaram a prática da medicina para pior; e
- Hierarquias de evidências objetificam e/ou ignoram os pacientes.
- A MBE se tornou hegemônica de maneiras que excluíram outras formas válidas de conhecimento.
Há um consenso generalizado de que a MBE se tornou o paradigma dominante na medicina clínica. Upshur (2005) escreve:
Atualmente, praticamente todas as dimensões da assistência à saúde — da enfermagem à saúde mental, passando pela formulação de políticas e pela intervenção médica humanitária — buscam se basear em evidências. O PubMed conta atualmente com mais de 20.000 citações para “baseado em evidências”.
Reilly (2004) não se preocupa com as deficiências da MBE e é inequívoco na avaliação de seu domínio na medicina hoje (esta passagem é sinalizada pelos críticos da MBE, incluindo Goldenberg, 2009, e Stegenga, 2014, por sua estridência):
Poucos rejeitariam a hipótese da MBE — fornecer intervenções clínicas baseadas em evidências resultará em melhores resultados para os pacientes, em média, do que fornecer intervenções sem base em evidências. Isso permanece hipotético apenas porque, como proposição geral, não pode ser comprovado empiricamente. Mas qualquer pessoa na medicina hoje que não acredite nisso está no ramo errado (Reilly 2004).
Berwick (2005) apresenta um histórico das origens promissoras da MBE, mas alerta que as coisas foram longe demais. Ele escreve:
…exageramos. Transformamos o compromisso com a “medicina baseada em evidências” de um tipo específico em uma hegemonia intelectual que pode nos custar caro se não a avaliarmos e modificarmos. E como a publicação revisada por pares é condição sine qua non da descoberta científica, é indiscutivelmente verdade que a hegemonia é exercida pelo filtro imposto pelo processo de publicação…
Berwick (2005) então chama a atenção para formas de conhecimento de senso comum, como prática, experiência e curiosidade, que são excluídas pela MBE (adoro esta citação!):
Quanto do conhecimento que você utiliza em suas negociações bem-sucedidas da vida cotidiana você adquiriu por meio de investigação científica formal — sua ou de outra pessoa? Você aprendeu espanhol realizando experimentos? Você dominou sua bicicleta ou seus esquis por meio de testes randomizados? Você é um pai melhor por ter feito um estudo de laboratório sobre parentalidade? Claro que não. E, no entanto, você duvida do que aprendeu?
Longe de dar liberdade aos médicos para praticarem a sua arte ao mais alto nível, Berwick (2005) vê a MBE como um incentivo aos médicos para excluírem formas valiosas de conhecimento:
… o próprio sucesso do movimento em direção a métodos científicos formais que amadureceu no compromisso moderno com a medicina baseada em evidências agora cria uma barreira que exclui muito do conhecimento e da prática que podem ser colhidos da experiência em si, refletida.
- Hierarquias de evidências não apenas classificam dados; elas legitimam algumas formas de dados e excluem outras formas de dados.
Embora a MBE, nos primeiros anos, fizesse referência à totalidade das evidências, logo se tornou uma forma de excluir todos os estudos, exceto ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos e controlados (ECRs), da análise. Stegenga (2014) escreve: “A forma como as hierarquias de evidências são geralmente aplicadas é simplesmente ignorando evidências consideradas inferiores na hierarquia e considerando apenas evidências de ECRs (ou meta-análises de ECRs).”
Muitas vezes isso não é apenas implícito, mas explícito:
Em um artigo que pretendia fornecer a melhor maneira de distinguir intervenções médicas eficazes daquelas que são ineficazes ou prejudiciais, o artigo afirmava que se deveria “descartar imediatamente todos os artigos sobre terapia que não fossem sobre ensaios clínicos randomizados” (Departamento de Epidemiologia Clínica e Bioestatística, 1981, em Stegenga, 2014).
Strauss et al. (2005), em um livro sobre a prática e o ensino da MBE, também sugere que algumas formas de evidência podem ser descartadas:
Se o estudo não foi randomizado, sugerimos que você pare de lê-lo e passe para o próximo artigo da sua busca. (Observação: podemos começar a avaliar criticamente os artigos rapidamente examinando os resumos para determinar se o estudo é randomizado; caso contrário, podemos descartá-lo.) Somente se você não encontrar nenhum ensaio randomizado, você deve voltar a ele (Strauss et al. 2005 in Borgerson, 2009).
Continua…
Fonte: https://www.activistpost.com/how-big-pharma-hijacked-evidence-based-medicine/
O post COMO A INDÚSTRIA FARMACÊUTICA SEQUESTROU A MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (1/3) apareceu primeiro em Planeta Prisão.