COMO A INDÚSTRIA FARMACÊUTICA SEQUESTROU A MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (3/3)

9. As hierarquias de evidências remodelaram a prática da medicina para pior.

Hierarquias de evidências remodelaram a prática da medicina de maneiras vantajosas para empresas farmacêuticas e desvantajosas para médicos e pacientes. 

Upshur (2003), contando uma história de sua prática médica, dá uma ideia de como as empresas farmacêuticas usam a MBE para vender seus produtos:

Uma empresa farmacêutica distribuiu diretrizes baseadas em evidências para minha clínica. De acordo com as diretrizes, a evidência de nível 1 (melhor) exigia um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado, e uma recomendação de grau A exigia um estudo de nível 1. As diretrizes foram acompanhadas por um relatório do ensaio clínico randomizado patrocinado pela mesma empresa e publicado em um periódico revisado por pares. Ao divulgar as diretrizes junto com o artigo de apoio, a empresa buscou me convencer de que eu estaria seguindo as diretrizes baseadas em evidências se prescrevesse o medicamento (p. 673).

O processo que os médicos aprendem a usar em relação à MBE é um processo idealizado. No mundo real, os médicos raramente têm tempo para seguir todas as etapas. Então, em vez disso, eles usam atalhos fornecidos por editoras médicas e outros.

Recentemente, tem-se reconhecido a distinção entre profissionais que se baseiam em evidências e usuários de evidências (Guyatt et al., 2000). Particularmente na atenção primária, há uma tendência a utilizar fontes de evidências pré-avaliadas. Uma das fontes mais populares é o InfoPOEM (evidências que importam, orientadas para o paciente), um serviço de e-mail diário que fornece resumos de estudos de pesquisa relevantes para a atenção primária [agora parte do Essential Evidence Plus]. Cada resumo é acompanhado pelo nível de evidência, utilizando a nomenclatura do Oxford Centre (Upshur, 2003).

Essa mudança de profissional baseado em evidências para usuário de evidências é apresentada pelos proponentes da MBE como uma alternativa aceitável ao processo idealizado. No entanto, se examinarmos esses desenvolvimentos em seu contexto mais amplo, fica claro o quão problemáticos eles são. O que começou como um processo para empoderar médicos agora os faz essencialmente receber ordens das empresas farmacêuticas que conduzem a maioria dos ensaios clínicos. Mesmo que muitos desses estudos não sejam replicáveis, médicos apressados com detalhistas em seus consultórios mostrando-lhes a mais recente “medicina baseada em evidências” sentirão enorme pressão para se conformar. Os médicos que não seguem as diretrizes mais recentes da MBE também podem se perguntar se esse pensamento independente pode expô-los a riscos adicionais de processos por negligência médica. 

Groopman (2007) em  How Doctors Think  descreve o impacto da MBE no local de trabalho hospitalar e na mentalidade dos médicos:

Todas as manhãs, quando as rondas começavam, eu observava os alunos e residentes analisarem seus algoritmos e, em seguida, invocarem estatísticas de estudos recentes. Concluí que a próxima geração de médicos estava sendo condicionada a funcionar como um computador bem programado que opera dentro de uma estrutura binária rigorosa.

O que provavelmente começou com boas intenções pode se tornar uma medicina superficial que restringe a sabedoria e a criatividade de algumas das nossas mentes mais brilhantes:

Algoritmos clínicos podem ser úteis para diagnósticos e tratamentos comuns… Mas eles rapidamente se desintegram quando um médico precisa pensar fora da caixa, quando os sintomas são vagos, múltiplos e confusos, ou quando os resultados dos exames são inexatos. Nesses casos — os tipos de casos em que mais precisamos de um médico criterioso — os algoritmos desencorajam os médicos a pensar de forma independente e criativa. Em vez de expandir o pensamento de um médico, eles podem restringi-lo (Groopman, 2007).

Goldenberg (2009) fornece um relato extraordinário da economia política da MBE e de como a MBE molda o modo de produção na medicina:

Dadas as exigências de se manter atualizado com a literatura, o tempo associado à avaliação da abundância de pesquisas clínicas e a importância de “acertar”, não demorou muito para que a MBE substituísse seu apelo anterior por avaliação crítica individual das evidências por clínicos atuantes por uma verdadeira indústria de revisão sistemática e meta-análise (disponíveis mediante pagamento, normalmente por meio de bancos de dados eletrônicos). Embora considerada por muitos como oportuna e útil, a disponibilidade de meta-análises e resumos clínicos imediatamente descarrila a programática antiautoritária inicial da MBE. O programa inicial de equipar todos os médicos atuantes com habilidades de avaliação crítica (e “um computador à beira do leito”) visava democratizar a medicina, descartando a natureza hierárquica da opinião de especialistas e da sabedoria popular. Esse mesmo autoritarismo parece ser restaurado pela criação de fontes de MBE “especializadas” que proliferam diretrizes clínicas, meta-análises, produtos educacionais, sistemas eletrônicos de suporte à decisão e todas as coisas dignas da marca “medicina baseada em evidências” para um público cativo e pagante de clínicos que desejam ser “praticantes baseados em evidências”.

EBM agora é uma marca e tudo o que vem junto com ser uma marca — um atalho para a tomada de decisões, muito poderoso para moldar decisões, essencial para marketing e lucro, mas não um indicador muito preciso da qualidade do conteúdo.

10. Hierarquias de evidências objetificam e/ou ignoram os pacientes.

A MBE objetifica os pacientes de maneiras que vão contra a prática tradicional da medicina e paradigmas mais recentes, como a “medicina centrada no paciente”. Upshur e Tracy (2004) escrevem: “É interessante notar que os pacientes não se tornam relevantes até a Etapa 4 [no processo da MBE delineado por Sackett et al., 1997, resumido acima]. De fato, os pacientes são vistos como objetos passivos aos quais são aplicadas evidências após a informação ter sido extraída deles”.

Tal desconsideração das experiências dos pacientes e da subjetividade inerente pareceria uma violação dos valores fundamentais da medicina, e ainda assim é a filosofia dominante da medicina hoje. Upshur (2005) escreve:

Os pacientes são vistos muito mais como objetos dos quais as informações devem ser coletadas e então inspecionadas. Em nenhum lugar no processo de MBE ouvir os pacientes e suas preocupações e legitimar suas perguntas é considerado importante. Gadamer (1975) escreve sobre a prioridade hermenêutica da questão e como isso estabelece direção e relacionamento dialógico. Qual questão é considerada ou refletida estabelece se a relação entre médico e paciente é de poder inspetorial ou de diálogo, respeito mútuo e deliberação. No sentido de que a voz do paciente é explicitamente excluída nas etapas da MBE, exceto na medida em que é uma voz de informação patológica que pode ser transformada em termos pesquisáveis, não é de se admirar que os proponentes da MBE ainda possam escrever sobre a natureza problemática de incluir valores e perspectivas do paciente (ver, por exemplo, Haynes 2002). Eles são omitidos do processo por definição.

Retornarei a essa questão abaixo em minha discussão sobre as implicações para a epidemia de autismo.

V. As hierarquias de evidências da AMA de 2002, 2008 e 2015

Em 2002, a Associação Médica Americana criou sua própria hierarquia de evidências, o Guia do Usuário para a Literatura Médica (Guyatt e Rennie 2002), que continha uma reviravolta fascinante. Assemelhava-se ao CEBM, exceto que, no topo da hierarquia, a AMA listava ensaios clínicos randomizados N-de-1.

Um ensaio N-de-1 é um ensaio clínico no qual um único paciente compõe toda a população da amostra. Os ensaios N-de-1 podem ser duplo-cegos (tanto o paciente quanto o médico não sabem qual tratamento escolher em relação ao placebo) e a ordem de tratamento e controle pode ser randomizada usando vários padrões (Guyatt et al., 1986, p. 889-890).

A medicina N-de-1 é um passo importante na direção certa porque reflete uma filosofia da medicina que está em sintonia com a heterogeneidade da população humana. Mas poucos ensaios formais N-de-1 são conduzidos a cada ano. Em 2008, Kravitz et al. escreveram: “O que aconteceu com os ensaios N-de-1?” observando que “Apesar do entusiasmo inicial, na virada do século XXI, poucos centros acadêmicos conduziam ensaios n-de-1 regularmente” (p. 533). Lillie et al. (2011) escrevem: “Apesar de seu apelo óbvio e amplo uso em ambientes educacionais, os ensaios N-de-1 têm sido usados com parcimônia em ambientes médicos e clínicos gerais” (p. 161).

Curioso sobre a escassez de ensaios N-de-1, comecei a pesquisar o que aconteceu. E o que descobri me chocou.

Em 2000, o Grupo de Trabalho GRADE (Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação) começou a se reunir. Gordon Guyatt foi um de seus líderes. Em 2004, eles publicaram sua estrutura, que é o oposto de transparente — pega os diferentes níveis da hierarquia de evidências e os converte em uma “escala de qualidade” — “alta, moderada, baixa e muito baixa”. No topo da hierarquia de evidências estão os ECRs. Portanto, de acordo com o GRADE, se um estudo é um ECR, ele é considerado de “alta qualidade”, o que é definido como “Estamos muito confiantes de que o efeito verdadeiro está próximo da estimativa do efeito. É muito improvável que pesquisas futuras alterem nossa confiança na estimativa”. 

O GRADE converteu um sistema baseado em dados em um sistema baseado em rótulos normativos — “alta qualidade”, “alta confiança”, embora, como demonstrei acima, os ECRs não sejam mais confiáveis do que outras formas de evidência. O GRADE é um invólucro opaco que oculta o conteúdo do modelo e confere todo o poder de decisão às pessoas que preparam as recomendações. Governos e agências de saúde pública, incluindo a OMS, a FDA e o CDC, adoram o GRADE porque ele diz às pessoas o que fazer em termos inequívocos, sem ter que lidar com a confusão de razões de chance, intervalos de confiança e valores de p. 

Em 2008, a Associação Médica Americana publicou uma nova edição do Guia do Usuário para a Literatura Médica e os ensaios clínicos N-de-1 foram rebaixados para abaixo das revisões sistemáticas de ECRs. Considerando o funcionamento dessas hierarquias de evidências, qualquer coisa abaixo do primeiro nível é considerada inferior e ignorada, o que significa que a AMA abandonou o N-de-1 como metodologia válida para a tomada de decisões clínicas. 

A terceira edição do Guia do Usuário para a Literatura Médica, publicada em 2015, adota totalmente o GRADE como a estrutura preferida da AMA para tomar decisões de prevenção e tratamento. 

Vi o GRADE em uso quando assisti a todas as reuniões do Comitê Consultivo de Vacinas e Produtos Biológicos Relacionados (VRBPAC) da FDA e do Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP) do CDC em 2022 e 2023. O GRADE é uma ferramenta para dar legitimidade a QUALQUER intervenção médica, por mais abismais que sejam os dados. Por exemplo, a FDA e o CDC usaram o GRADE para autorizar:

• O uso da vacina Pfizer Covid em adultos, mesmo que mais pessoas tenham morrido no tratamento do que no grupo de controle; 
• O uso de vacinas contra a Covid em crianças, mesmo que o ensaio clínico não tenha demonstrado nenhum benefício clinicamente significativo para as crianças; e 
• Reforços da vacina contra Covid para todas as faixas etárias, sem nenhum teste em humanos e com apenas 28 dias de resultados de anticorpos em seis camundongos.

Assim, em 13 anos (da primeira edição em 2002 à terceira edição em 2015), a AMA passou da hierarquia de evidências mais avançada, que reconhecia as diferenças individuais, para uma monstruosidade caricata, o GRADE; isso é apenas uma ferramenta para lavar dados falsos em nome da indústria farmacêutica. No processo, a AMA vendeu os médicos de sua associação e os pacientes sob seus cuidados para os fabricantes de medicamentos. 

VI. Mais detalhes sobre a aquisição corporativa da EBM

Ioannidis (2016) relata suas conversas e correspondências com David Sackett ao longo de muitos anos sobre como a EBM mudou desde sua concepção inicial:

À medida que a MBE se tornou mais influente, também foi sequestrada para atender a agendas diferentes daquelas que originalmente almejava. Ensaios clínicos randomizados influentes são, em grande parte, realizados pela indústria e para o benefício dela. Meta-análises e diretrizes tornaram-se uma fábrica, servindo, em sua maioria, a interesses escusos. Fundos nacionais e federais para pesquisa são canalizados quase exclusivamente para pesquisas com pouca relevância para os resultados em saúde. Apoiamos o crescimento de pesquisadores principais que se destacam principalmente como gestores, absorvendo mais dinheiro… Sob pressão do mercado, a medicina clínica foi transformada em uma medicina baseada em finanças (Ioannidis, 2016, p. 82).

Um dos muitos problemas com a EBM é que o foco em noções mal definidas de “qualidade” às vezes ignora dinâmicas e variáveis importantes.

Agora que a MBE e suas principais ferramentas, ensaios clínicos randomizados e meta-análises, tornaram-se altamente respeitadas, o movimento da MBE foi sequestrado. Até mesmo seus proponentes suspeitam que algo está errado (Greenhalgh et al., 2014 e Greenhalgh, 2012). A indústria realiza grande parte dos ensaios clínicos randomizados mais influentes. Eles os realizam muito bem, pontuam melhor em listas de verificação de “qualidade” (Khan et al., 2012) e são mais ágeis do que ensaios clínicos não relacionados à indústria na publicação ou publicação de resultados (Anderson et al., 2015). Acontece que eles frequentemente fazem as perguntas erradas, com os resultados substitutos de curto prazo errados, as análises erradas, os critérios de sucesso errados (por exemplo, grandes margens para não inferioridade) e as inferências erradas (Every-Palmer e Howick, 2014; Turner et al., 2008; e Lexchin et al., 2003)… A indústria também está patrocinando um grande número de meta-análises atualmente (Ebrahim et al., 2016). Novamente, eles obtêm as conclusões desejadas (Jørgensen et al., 2006) (in Ioannidis, 2016). 

Como apontei no capítulo 5 da minha tese de doutorado , até mesmo meta-análises e revisões sistemáticas, que se situam no topo da maioria das hierarquias de evidências, são contaminadas pela influência corporativa. Iaonnidis (2016) observa que até mesmo a amplamente respeitada Colaboração Cochrane “pode causar danos ao dar credibilidade a estudos tendenciosos de interesses pessoais por meio de revisões sistemáticas que, de outra forma, seriam respeitadas” (p. 84).

Ioannidis (2016) fornece uma ilustração vívida do modo atual de produção na medicina e como a MBE se tornou o rabo corporativo abanando o cachorro.

Na maioria dos países desenvolvidos, os médicos estão sob tremenda pressão de mercado. A maioria das discussões em reuniões de departamento gira em torno de dinheiro. Percebe-se a pressão para prestar serviços, para capturar a maior fatia de mercado possível (sinônimo de “pacientes”), para satisfazer os clientes (sinônimo de “humanos”), para obter altos índices de satisfação, para cobrar mais, para realizar mais procedimentos e para marcar mais itens nos formulários de cobrança. (A propósito, uma piada interessante é que esses registros eletrônicos de saúde, baseados em cobrança, são usados para pesquisas.) Não era disso que eu imaginava que a medicina se trataria, muito menos a MBE. Trata-se, em grande parte, de uma medicina baseada em finanças. Eu não culparia ninguém. Esses médicos não têm outra opção. É assim que o mundo funciona; eles estão lutando para manter seus empregos. No entanto, qual a probabilidade de os médicos elaborarem estudos cujos resultados possam ameaçar seus empregos, sugerindo que menos procedimentos, testes e intervenções são necessários? Qual é a probabilidade de que, se eles elaborarem tais estudos, aceitem resultados que sugerem que eles devem deixar seus empregos?… A MBE está fadada a ser aceita de bom grado somente quando leva a mais medicamentos, mesmo que isso signifique menos saúde (Glasziou et al. 2013; Grady e Redberg, 2010)?… Em alguns cenários, estamos perto ou passamos do ponto crítico em que a medicina diminui, em vez de melhorar, o bem-estar em nossa sociedade (p. 85).

Esta é uma reviravolta surpreendente. Médicos são frequentemente vistos como heroicos, altruístas e sábios. A MBE foi concebida com as melhores intenções para aprimorar ainda mais a prática médica. E, no entanto, Ioannidis (2016) afirma abertamente que todo o esforço foi desviado para atender a objetivos corporativos em vez das necessidades dos pacientes.

VII. Análise e implicações para a epidemia de autismo

Quero destacar nove facetas da EBM e hierarquias de evidências conforme se aplicam à epidemia de autismo.

1. CEBM, GRADE e outras hierarquias de evidências substituem as diversas formas de conhecimento por uma única ferramenta — ECRs. Os defensores da MBE parecem basear seu modelo inteiramente em uma visão idealizada da ciência. Uma abordagem mais “baseada em evidências” seria ler a hierarquia de evidências da CEBM no contexto de como a ciência é realmente feita. A maioria dos ECRs é feita em CROs no exterior (geralmente chinesas) (Mirowski, 2011). Cinquenta por cento (Horton, 2015) a 80% (Prinz, Schlange e Asadullah, 2011; Begley e Ellis, 2012) do que é publicado não é replicável. Afirmar que os ECRs são a evidência de “mais alta qualidade” e que não se deve dar ao trabalho de ler mais nada é claramente insustentável, anticientífico e contrário aos interesses dos pacientes.
2. É impressionante o quanto a hierarquia de evidências do CEBM, GRADE e outras hierarquias de evidências degradam a contribuição dos médicos. Starr (1982, 1997) e outros apontaram que os médicos vêm gradualmente perdendo agência à medida que o capital e as corporações passaram a desempenhar um papel cada vez maior na medicina. Mas colocar a “opinião especializada” de um médico na base da hierarquia, abaixo até mesmo de “estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade”, é um exemplo de epidemiologistas colocando seu próprio trabalho acima daqueles que realmente praticam e interagem com pacientes no mundo real. Em vez de ver os médicos como conselheiros confiáveis, cujos instintos, experiência e intuição são essenciais para resultados bem-sucedidos, o CEBM, GRADE e outras hierarquias de evidências consideram os médicos como a forma menos confiável de evidência. No processo, o papel do médico se reduz do discernimento à obediência.
3. Pacientes individuais não são encontrados na hierarquia de evidências do CEBM, GRADE ou outras hierarquias de evidências. A perspectiva e os insights de cada um sobre o seu estado de doença nem sequer aparecem no prontuário. As experiências e os insights dos pacientes, as opiniões dos médicos e formas alternativas de evidência podem fornecer dados que desafiam paradigmas. Denegrir essas formas de conhecimento mantém os paradigmas existentes, mesmo quando eles falharam em servir ao público.
4. A MBE mudou a prática da medicina. “Em 2023, os Estados Unidos tinham 1.010.892 médicos ativos, dos quais 851.282 eram médicos de atendimento direto ao paciente” (Association of American Medical Colleges, 2024). Existem várias maneiras de saber, incluindo ECRs, meta-análises e revisões sistemáticas, estudos de coorte prospectivos e retrospectivos, estudos de caso-controle, estudos transversais, estudos ecológicos, estudos observacionais, relatos e séries de casos, registros, pesquisa de bancada e muito mais. Em uma crise como a do autismo, parece que todos os recursos disponíveis — os talentos de mais de um milhão de profissionais treinados e as múltiplas maneiras de saber — seriam utilizados para conter a epidemia. Em contraste, a MBE representa uma desqualificação e uma circunscrição da prática dos médicos, uma exclusão de múltiplos fluxos de evidências e uma transferência do processo de descoberta para um número menor de especialistas, muitas vezes a serviço de empresas farmacêuticas. O resultado é uma prática médica calcificada, mal equipada para responder às crises que enfrenta e às crises para as quais contribui.
5. Dos estudos financiados por corporações que produzem os resultados desejados por seus patrocinadores, aos estudos que nunca são financiados, aos estudos que são financiados apenas para serem anulados, aos estudos que são concluídos, mas nunca levam à regulamentação, às regras de evidências “científicas” nos tribunais que protegem corporações e prejudicam os demandantes, à filosofia da medicina que desconsidera métodos para detectar danos e favorece as formas corporativas de conhecimento em detrimento de outras epistemologias válidas — a medicina nos EUA é um sistema mais hegemônico do que científico; mais uma expressão de relações de poder do que um método para produzir bons dados ou melhores resultados de saúde para os pacientes. É um sistema que é muito bom em proteger o status quo lucrativo, mas não muito bom em produzir o tipo de investigação aberta que pode levar às mudanças de paradigma necessárias para deter a epidemia de autismo.
6. Dada uma filosofia da medicina que privilegia um certo tipo de epidemiologia em detrimento de todas as outras formas de conhecimento, é de se admirar que os médicos rotineiramente ignorem os milhares de pais que tentam explicar aos seus médicos as origens dos sintomas de autismo de seus filhos (Campbell, 2010; Habakus e Holland, 2011; Handley, 2018)? As experiências desses pais foram descartadas muito antes de a família sequer entrar pela porta — eles foram excluídos da faculdade de medicina quando o futuro médico estudava medicina baseada em evidências e aprendia a seguir uma epistemologia que favorece interesses corporativos e exclui outras formas de conhecimento.
7. É mais do que irritante que a medicina baseada em evidências tenha passado mais de três décadas exaltando as virtudes de ensaios clínicos duplo-cegos, randomizados e controlados, e ainda assim todos os chamados ECRs relacionados a vacinas sejam fraudulentos. Todos sabem que são fraudulentos (embora a classe médica tradicional tente desculpar essa fraude). Em ensaios clínicos para vacinas, o grupo de controle não recebe um placebo salino inerte e, em vez disso, recebe outra vacina tóxica ou os adjuvantes tóxicos da vacina em estudo. A Rede de Ação pelo Consentimento Informado (2023) tem os recibos. Portanto, no final das contas, todo o sistema médico baseado em evidências — incluindo as dezenas de milhares de artigos publicados e os milhares de carreiras dedicadas à promoção da MBE — é uma gigantesca produção teatral para capacitar epidemiologistas e enriquecer a indústria farmacêutica. Os profissionais envolvidos não acreditam em seus próprios valores declarados e estão participando ativamente do envenenamento em massa da população e da destruição da civilização. Este é um dos exemplos mais extremos de falha de coragem moral e abandono do dever científico na história do mundo.
8. Se alguém quiser ser científico, deve recorrer primeiro àqueles que estão fazendo descobertas importantes. O grupo de pais, a Sociedade Nacional para Crianças Autistas (fundada por Bernard Rimland, agora a Sociedade do Autismo da América) propôs uma influência ambiental no autismo em 1974 (Olmsted e Blaxill, 2010), 42 anos antes do Projeto TENDR chegar à mesma conclusão (Bennett et al., 2016). Em meados da década de 1990, era de conhecimento comum entre pais de crianças com autismo que o autismo tinha um componente gastrointestinal (Kirby, 2005) — duas décadas antes de o microbioma se tornar a “nova fronteira na pesquisa do autismo” (Mulle, Sharp e Cubells, 2013). Sabemos que a MBE é uma fraude porque classifica estudos corporativos fraudados à frente dos avanços que mudam o paradigma descobertos por pais e que estão realmente ajudando crianças autistas.

9. No futuro, qualquer sistema de medicina relacionado ao autismo deve começar com a criança e sua família como a mais alta forma de evidência (porque obviamente são). Todas as formas de dados, por mais não convencionais ou “fora da caixa”, devem ser utilizadas para apoiar a recuperação e evitar que esse dano aconteça a outras pessoas. ECRs corporativos manipulados não têm lugar na medicina atual; seu único uso apropriado é como evidência de crimes contra a humanidade em futuros julgamentos de Nuremberg de executivos da indústria farmacêutica e seus facilitadores no governo. A revolução que buscamos é, portanto, um retorno à ciência real, em vez do absurdo corporativo genocida que se apresenta como medicina baseada em evidências hoje em dia.

 

Fonte: https://www.activistpost.com/how-big-pharma-hijacked-evidence-based-medicine/

 

 

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